Sıvı Elektrolit Dengesinin Önemi

Hasta bakımının en önemli olduğu alanlardan biri de sıvı-elektrolit dengesinin korunması ve bozulmuş ise düzeltilmesidir. Bir çok hastalık ve yaralanma yanında, cerrahi ve anestezi de bu dengeyi etkileyebilir.

Vücut Sıvıları

Toplam vücut sıvısı, vücut ağırlığının erkekte % 60, kadında % 50 si kadar (% 15 değişim sınırları unutulmamalıdır) olup yaşla birlikte azalır. Yeni doğanda bu oran % 75-80 dir. Vücut sıvısı, içinde bütün metabolik reaksiyonların gerçekleştiği, bütün besleyici ve diğer maddelerin eridiği ve taşındığı, organizmanın yaşamını sürdürmesinde çok önemli bir ortam oluşturur. Hızlı bir değişimi olsa da sağlıklı kişide miktar ve içeriği oldukça sabit tutulur.
Vücut sıvısı hücre zarının içinde ve dışında bulunmasına göre geleneksel olarak başlıca ekstrasellüler ve intrasellüler olmak üzere ikiye ayrılır ve kompartmanlar arasında diffüzyon, filtrasyon ve ozmozla yer değiştirir. Kompartmanların içeriği birbirinden oldukça farklıdır. Ancak bir kompartman içinde pozitif ve negatif elektrik yüklerin toplamı eşit olup bu şekilde nötr bir denge sağlanır.

Hastaya verilen sıvılar, ozmotik basınçlarının plazma ile karşılaştırılması ile;
• İzotonik
• Hipotonik
• Hipertonik

olarak ifade edilir. Örn. 0.9 NaCl ve % 5 lik Glukoz izotonik sıvılardır. Ancak glukoz metabolize olunca izotonik solusyon hipotonik hale gelebileceği gibi, başlangıçta hipertonik olan dekstroz içindeki Ringer Laktat da izotonik hale gelebilir.

Sıvı Dengesinin Sağlanması

Dengenin sağlanması ve korunmasında susuzluk hissi ve ADH (anti diüretik hormon) nın önemli rolü vardır.
Susuzluk Hissi, Farenkse iletilen ve su içme arzusu uyandıran sübjektif bir histir. Susuz kalındığında veya atropin gibi bir ilaç alındığında mukoza kurur. Hipotalamustaki susuzluk merkezi uyarılır, bu merkez ADH salımını kontrol eden çekirdekle yakın ilişkidedir. Emosyonel stres, alışkanlıklar, kanama da susuzluk hissi uyandırır. Ekstrasellüler sıvı ozmolaritesi arttığında veya hipovolemide ADH salınır ve su tutulur. Aşırı hidrasyon veya alkol alımı ise ADH salımını süprese eder, poliüri olur.

Ekstrasellüler Sıvı

Hücreleri çevreleyen bütün sıvıyı ifade eder. Plazma, interstitiel sıvı ve diğer sıvılardan ( sindirim salgıları, idrar, ter, BOS, intraoküler sıvı, eksüda, transüda) oluşur ve vücut ağırlığının % 20 si kadardır.Bu kompartmandaki sıvının ozmotik basıncı ADH, volümü de önemli ölçüde aldosteron tarafından sabit tutulur. Su ve elektrolit alımında önemli değişiklikler de olsa normal koşullarda ekstrasellüler sıvı volümü oldukça sabit tutulabilir.

Ekstrasellüler sıvının toplam iyon miktarı 310 mEq/l olup, başlıca katyonu sodyum, başlıca anyonları da bikarbonat ve clor ‘ dur. Az miktarda da kalsiyum, potasyum ve magnezyum içerir.

Normal bir erişkin, 2000 – 2500 ml/gün su tüketir. Bunun 1500 ml’si oral yolla alınır, geri kalanı da katı gıdalardan veya oksidasyon sonucu ortaya çıkar.

24 saatte idrarla 1000 – 1500 ml (veya saatte yeni-doğanda 2 ml/kg, erişkinde 1 ml/kg), ciltten 600 ml (terle ve insensibl kayıp şeklinde) ve solunumla 400 ml olmak üzere 2500 ml sıvı kaybedilir.

Tükrük, mide, safra, pankreas, düedonum, ince ve kalın barsaklardan salınan sıvı miktarı çok büyük olmakla birlikte (8000 ml) bunun çok azı (50-200 ml) feçesle atılır büyük kısmı reabsorbe olur. Ekstrasellüler sıvı dengesinde bozulma;
• Ekstrasellüler Sıvı Fazlalığı ( Aşırı Hidrasyon )
• Ekstrasellüler Sıvı Eksikliği ( Dehidratasyon )
olarak karşımıza çıkabilir.

Ekstrasellüler Sıvı Fazlalığı (Aşırı Hidrasyon)

Sıvı alımında artma veya atılmasında azalma sonucu olabilir. Anormal derecede Na+ ve su tutulması söz konusudur. En önemli neden böbreklerden Na+ un atılamamasıdır.

Hangi nedenlerle olur ?

• Akut glomerülonefrit
• Akut oligürik böbrek yetmezliği
• İlerlemiş kronik böbrek yetmezliği
• ADH salgılanmasında artma
• Hiperaldosteronizm
• Konjestif kalp yetmezliği
• Stres
• Siroz
• Tuzlu sıvıların hızlı infüzyonu
aşırı hidrasyona neden olur ve sonucunda;

Kan basıncı yükselir, vücut ağırlığı artar, solunum güçlüğü, dezoryantasyon ve konvulsiyon ( hücre şişmesi, intrakraniyal basınç artması ) görülebilir.

Tedavide nedenin ortadan kaldırılmasına ek olarak diüretikler verilir, su ve Na+ kısıtlaması yapılır, hipertonik NaCl verilebilir, ağır böbrek yetmezliğinde dializ gerekir.

Ekstrasellüler Sıvı Eksikliği (Dehidratasyon)

Cerrahi hastada en sık görülen bozukluktur.
• Yeteri kadar sıvı alınamaması
• Büyük kan kayıpları
• Kusma, diyare, fistül direnajı
• Yanıklar ve geniş yara yüzeylerinden sızma
• Diüretik kullanılması
nedeniyle aşırı sıvı kayıpları ve 3. aralığa kayıptan kaynaklanır. Sıvının kayıp olma şekline bağlı olarak önemli derecede elektrolit kaybı da olur.

Klinik olarak, hipovolemi, oligüri, taşikardi, hipotansiyon ve şok görülebilir. İleri derecede ise vücut ağırlığı azalır. Hematokrit ve plazma protein düzeyi yükselir. Tedavi nedene yönelik olmalı ve elektrolitli sıvı replasmanı yapılmalıdır.

İntrasellüler Sıvı

Total vücut ağırlığının % 40 ı ve vücut sıvısının 2/3 ünü oluşturur. Büyük kısmı kas kütlesi içindedir. Başlıca elektrolitleri K+, Mg++, fosfat ve protein olup, az miktarda Na+ ve HCO3- vardır. Su, hücre membranından ozmoz ve diffüzyonla geçer.

İntrasellüler Sıvı Fazlalığı : Böbrek hastalıkları, fazla sıvı yüklenmesi ve ADH artışı nedeniyle ekstrasellüler ozmolaritenin azalması intrasellüler kompartmana sıvı geçişine neden olur. Belirtileri;
• Konfüzyon
• Baş ağrısı
• Kas seğirmeleri
• Konvülsiyon
• Koma
• Kan basıncında artma
• Vücut ağırlığı artabilir
• İdrar miktarında azalma
İntrasellüler sıvı fazlalığı durumunda serum Na+ düzeyi 130 mEq/l nin altına düşer. Tedavide sıvı kısıtlaması yanında neden de ortadan kaldırılmalıdır.

İntrasellüler Sıvı Eksikliği : (sellüler dehidratasyon) Yetersiz su alımı (koma, post-operatif koşullar) veya aşırı su kaybı (hipertermi, ishal, diyabet, hipervetilasyon) sonucu ekstrasellüler sıvı ozmolaritesinin artması, intrasellüler sıvının dışarı çıkmasına neden olur.

Belirtileri;
• Susuzluk hissi
• Vücut ağırlığında azalma
• Stupor
• Ajitasyon
• Konvülsiyon
• Reflekslerde artma
• Bilateral Babinski
Serum Na+ düzeyi ve ozmolarite artar. Tedavi nedene yönelik olmalıdır.

Vücut Sıvısı Dağılımını Etkileyen Olaylar

Kanama. Kan volümünde ani azalmaya ilk yanıt, damar yatağının daralarak kanın vital organlara yönlendirilmesi ve kardiak output’u arttırmak için dolaşımın hızlandırılmasıdır. Bu arada daha yavaş olmak üzere, 24 saat içinde azalan kan volümü interstitiel sıvı ile tamamlanmaya çalışılır. Bu nedenle plazma protein ve hematokrit değerleri düşer. İdrar çıkışı azalır.

Cerrahi stres ve ağrı.Cerrahi girişim esnasında ve izleyen 2 günde ADH miktarında artma ile su tutulur, plazma ozmolaritesi düşer, hiponatremi gelişir. Böbrekler Na+ u tutmak için K+ atar ve hipokaliemi gelişir. Az miktarda ve hipertonik idrar çıkar.

Cerrahi Travma.Büyük cerrahi girişimler ve intestinal obstrüksiyonda 3-4 litreye kadar varan ekstrasellüler sıvı üçüncü kompartmana geçerek, ekstrasellüler sıvı azalabilir.

ELEKTROLİTLER

Tuz, asit ve baz yapısındaki maddeler solüsyon halinde iken iyon denilen elektrik yüklü atomlara ayrılırlar. İyonların pozitif yüklü olanlarına katyon, negatif yüklü olanlarına anyon denir.

Ekstrasellüler sıvıda katyon;
• Na+ 142 mEq/l
• K+ 5 mEq/l
• Ca++ 5 mEq/l
• Mg++ 3 mEq/l
toplam 155 mEq/l
Anyonlar ise;
• HCO3- 27 mEq/l
• Cl- 103 mEq/l
• Fosfat 2 mEq/l
• Sülfat 1 mEq/l
• Organik asitler 6 mEq/l
• Proteinler 16 mEq/l
olmak üzere 155 mEq/l bir eşitlik vardır.

Plazmanın, sıklıkla ve kolaylıkla ölçülebilen temel katyonları Na+ ve K+ ile anyonları HCO3- ve Cl- arasındaki fark anion gap (anyon boşluğu, aralığı) olarak bilinir ve 8-16 mEq/l kadardır. Halbuki yukarıda da değinildiği gibi gerçekte böyle bir fark yoktur. Anyon boşluğunun 30 mEq/l nin üzerine çıkması laktik ve ketoasitler gibi organik asitler veya üremik asidozda olduğu gibi sülfat, fosfat gibi inorganik asitlerin biriktiğini gösterir. Katyonlarda artma ( Hiperkalemi, hiperkalsemi) veya anormal proteinlerin ( multipl myelomda gama globulin gibi) varlığı ise anyon boşluğunu azaltır.

Elektrolitler :

• Ozmotik dengenin sürdürülmesi
• Sinirlerde ve sinir-kas kavşağındaki iletimde
• Bazı metabolik olaylarda
• Asit-Baz dengesinin korunmasında
çok önemli rol oynarlar.

Potasyum

Temel intrasellüler katyon olup, total vücut potasyumunun % 98 i hücre içindedir. Serum düzeyi 3.5 – 5.5 mEq/l ve günlük K+ gereksinimi 60 mEq kadardır. Denge böbreklerde korunur. Aldosteron etkisi ile böbreklerde Na+ tutulur, K+ atılır. Asidozda artar, alkalozda düşer.
En önemli fonksiyonları;
• Sinir-kas iletimi
• Kardiak fonksiyon
• Asit-Baz dengesinin sağlanması

Hiperpotasemi (hiperkalemi): Serum K+ düzeyinin 5.5 mEq/l üzerine çıkması demektir. Aşağıdaki durumlarda serum K+ düzeyi yükselir.

1. K+ eliminasyonunun azaldığı durumlarda
o Böbrek yetmezliği
o Adrenal yetmezlik
2. Eliminasyon kapasitesini aşan miktarlarda K+ verildiğinde
o Protein desteği
o Penisillin G potasyum
o Massif kan transfüzyonu
3. Hücre harabiyeti
o Yanıklar
o Cerrahi girişim dahil travmalar
o Doku katabolizması
4. Asidoz
5. Anestezi sırasında, ağır yanık veya travmalı hastalara süksinilkolin verilmesi
Sinir-kas ve gastrointestinal sistemlerde spesifik olmayan belirtiler olabilirse de en tipik hiperpotasemi belirtisi EKG de T dalgasında sivrileşme, yükselme, QRS kompleksinde genişleme, P dalgasında silinme ve ST depresyonudur.
7 mEq/l üzerindeki hiperpotasemi çok acil olarak düzeltilmelidir. Hipertonik glukoz ve İnsülin (1 U / 3-4 g. glukoz), bikarbonat ( 44-88 mEq/l ) verilerek ve hiperventilasyon yapılarak K+ un hücre içine girmesi sağlanır. Ciddi durumlarda peritoneal dializ veya hemodializ yapılır. Kalp üzerindeki etkisine karşı, iv. olarak kalsiyum verilir (dijital alanlar dışında)

Hipopotasemi (hipokalemi) : Serum K+ düzeyi 3.5 mEq/l nin altındadır. Aşağıdaki hallerde gelişebilir.

• Cerrahi hastada sıklıkla görülebilir
• K+ un diüretik kullanımı ile böbreklerden fazla miktarda atılması
• Kusma
• Gastrointestinal direnaj
• Fistüller ve diyare ile kayıplar
• Yetersiz K+ içeren total parenteral beslenme
• Cushing sendromu
• Steroid tedavisi
• Metabolik veya respiratuvar alkaloz
Glukoz-İnsülin tedavisi de K+ un hücre içine girmesine neden olarak kan K+ düzeyini düşürebilir.
Kan K+ düzeyi düştüğü zaman; çizgili, düz ve kardiak kasların kasılma gücü azalır. İskelet kaslarında zayıflık ve ağrı, reflekslerde zayıflama vardır. Solunum kaslarında kuvvetsizlik , solunum yetersizliği hatta apneye neden olabilir. EKG de Q-T intervali uzar, ST düşer. T düzleşir; izoelektrik hatta iner, hatta negatifleşir.
Hipopotasemide kayıp önlenmeye çalışılmalı ve böbrek fonksiyonları yeterli ise eksik K+ replase edilmelidir. Replasman hızı 40 mEq/saat i aşmamalı, hiperventilasyondan kaçınılmalıdır.

Sodyum

Ekstrasellüler sıvının temel katyonudur. Cl- ile birlikte su tutulması, K+ ile birlikte sinir ve kas iletiminde önemli rol oynar. Normal değeri 136 – 145 mEq/l arasında olup günlük gereksinim 100-150 mEq dır. Böbrek deri ve sindirim kanalı ile atılır. Bir litre idrarla 50 mEq Na+ atılır. Böbrek dışı tuz kaybı varsa veya tuz alımı azalmışsa, böbrekler atılan Na+ u 1 mEq/gün e kadar azaltabilir. Terle atılan miktar 15 mEq/gün olup, 60 mEq/l ye kadar çıkabilir.
Hipernatremi. Genellikle vücut suyu artışı ile birliktedir. Total vücut Na + miktarı artmıştır. Kan Na + düzeyi vücut suyunun normal, azalmış veya artmış olmasına göre değişir. Yetersiz tedavi edilen gastrointestinal sıvı kayıpları, aldosteron fazlalığı, bazı böbrek bozuklukları, trakeostomi, ateş ve travmatik yüzeylerden sodyumsuz sıvı kayıpları, diabetes insipitus ve hipertonik sıvıların verilmesi ile kan Na + düzeyi 145 mEq/l üzerine çıkabilir. Kardiopulmoner resüsitasyonlarda fazla miktarda verilen sodyum bikarbonat da hipernatremiye neden olabilir.
Baş ağrısı, bulantı, kusma, ödem, konvulsiyonlar ve koma gelişebilir.
Tedavide neden ortadan kaldırılır. Na + dilüe etmek için sıvı (% 5 Dekstroz) verilirken aşırı yüklemeden kaçınılmalıdır.
Hiponatremi. Serum Na + u 120 mEq/l altındadır. Klinik tablo ve tedavi volüm durumuna göre değişir.
Hipovolemik hiponatremi, kusma, ishal, pankreas veya safra fistülü, aspirasyon ve drenaj nedeniyle gastrointestinal sistemden; yanık ve aşırı terleme ile ciltten; adrenal yetmezlik, diüretikler verilmesi veya akut renal yetmezliğin poliürik döneminde böbrekten kayıplar sonucu gelişir. Birlikte su azalması da olduğu için kan Na + düzeyi önemli derecede düşmeyebilir.

Normovolemik hiponatremi, sodyum alımının azaldığı hallerde böbreğin sodyum tutamaması sonucu gelişir. Yeni doğanlarda ve orta derecede böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda görülür.
Hipervolemik hiponatremi ise,aşırı miktarda su alınması veya tutulması halinde gelişir. Tekrarlanan doğum eylemi indüksiyonlarında % 5 dekstroz kullanıldığı hallerde gelişir. Hipervolemik hiponatremide;
• Postüral hipotansiyon
• Kuvvetsizlik
• Yorgunluk
• Başağrısı
• Kramplar
• Hiperaktif refleksler
• Dalgınlık
• Hiperpne
• Oligüri
• Natremi 110 mEq/l altına düştüğünde konvülsiyonlar
gelişir. Koma ve vazomotor kollapsa gidebilir.
Neden ortadan kaldırılmalı ve replasman yapılmalıdır.

Klor

Ekstrasellüler sıvının başlıca anyonudur. Normal serum değeri 95-105 mEq/l olup, temel fonksiyonu ozmotik basınç ve volümün korunmasıdır. Serum sodyum ve bikarbonatı ile yakından ilişkilidir.
Üst gastrointestinal sistemden sıvı kayıplarında hipokloremik metabolik alkaloz;dehidratasyon, alt gastrointestinal sistemden sıvı kayıpları ve fazla miktarda NaCl infüzyonundan sonra da hiperkoleremik metabolik asidoz gelişir.

Kalsiyum

Vücuttaki total miktarı 1000 – 1200 g dır. Kan düzeyi ve kasiyum/fosfat dengesi paratiroid hormonu ile kontrol edilir. Kanda kısmen iyonize kısmen de proteine bağlı olarak bulunur. Total serum düzeyi 8.5 – 10.5 mg/dl olup, bunun yaklaşık yarısı iyonize, yarısı da proteine bağlıdır. İyonize/non-iyonize kalsiyum oranı Ph ve kan protein düzeyine göre değişir. Asidozda ve hipoproteinemide iyonize kısım artar. İyonize kalsiyum hücre zarı fonksiyonu, sinir-kas stabilitesi ve miyokard kontraktilitesinde önemli rol oynar ve değeri 4.5-5.5 mEq/l dir.